ДО
					ДЪРЖАВЕН СЪДЕБЕН ИЗПЪЛНИТЕЛ
ПРИ РАЙОНЕН СЪД 
гр.БЯЛА СЛАТИНА
По изп. дело № ............../..............г, 

                                      М   О   Л   Б   А

от ……………………………….………............................................................
                                                 /име, презиме, фамилия/
ЕГН: …………………………….  
Адрес: ……………………..........………………………………………………
					/ по лична карта/
Лична карта № ......................... изд. на ................... от МВР гр. ...................

Уважаема/ и г-жо/ г-н Държавен съдебен изпълнител,				   				
         Моля да извършите проверка на обстоятелствата по чл. 152 ал. 2 и ал. 3 от Семейния кодекс по отношение на длъжника: 
........................................................................................................................
/три имена/
с ЕГН: .................................................

Моля да ми бъде издадено удостоверение, от което да е видно, че  съм поискала проверка на горните обстоятелства.

Същото ми е необходимо за да послужи пред: …………....................
........................................................................................................................
/посочете пред коя община/              

Дата …….……… г.  			С  уважение: ............................
гр. Бяла Слатина